Analyses cliniques et épidémiologiques de la pythiose humaine en Thaïlande

Posted by on December 23, 2019


Contexte La pythiose est une maladie infectieuse émergente et potentiellement mortelle chez l’homme et l’animal causée par l’oomycète pathogène Pythium insidiosum La pythiose humaine se trouve principalement en Thaïlande, bien que la maladie chez les animaux soit de plus en plus répandue dans le monde entier. Méthodologies Pour étudier rétrospectivement les caractéristiques cliniques et épidémiologiques de la pythiose humaine, nous avons analysé les données cliniques de patients atteints de pythiose diagnostiqués entre janvier et juin en soins tertiaires. Hôpitaux dans l’ensemble de la ThaïlandeRésultats Un total de cas de pythiose humaine a été documenté dans tout le pays Une proportion substantielle% des cas sont survenus dans les dernières années de l’intervalle de l’étude-année. Les présentations cliniques sont regroupées: cas cutanés / sous-cutanés. %, et diffusé Presque tous les patients atteints de pythiose cutanée / sous-cutanée, vasculaire et disséminée% présentaient un syndrome thalassémique-hémoglobinopathie sous-jacent. La plupart des cas oculaires étaient associés à aucune maladie sous-jacente. La majorité des patients étaient des hommes%, étaient âgés de occupation agricole% En ce qui concerne les résultats du traitement, tous les patients ayant une infection disséminée sont décédés; % des patients atteints de maladie vasculaire ont nécessité une amputation des membres, et% de ces patients sont décédés; Ici, nous rapportons, à notre connaissance, la plus grande étude de cas de pythiose humaine. La maladie a des taux élevés de morbidité et de mortalité. Un diagnostic précoce et un traitement efficace sont nécessaires de toute urgence pour améliorer les résultats cliniques. insidiosum est distribué dans le monde entier et peut infecter des individus sains, une sensibilisation à la pythiose humaine devrait être encouragée en Thaïlande et dans d’autres pays

La pythiose est une maladie infectieuse émergente et potentiellement mortelle causée par l’organisme oomycète Pythium insidiosum, qui est la seule espèce de Pythium du royaume Chromista Stramenopila connue pour infecter les humains et les animaux dans les pays tropicaux, subtropicaux et tempérés. P insidiosum présente dans formes: hyphes branchus perpendiculaires et zoospores biflagellés La zoospore nage pour attacher et envahir le tissu hôte L’analyse phylogénique a montré que les espèces Pythium sont plus proches des diatomées et des algues que des champignons véritables La pythiose humaine a été documentée pour la première fois. Depuis, plusieurs cas humains ont été rapportés et la maladie est marquée par des taux élevés de morbidité et de mortalité De nombreux professionnels de la santé ne connaissent pas cette maladie dévastatrice car les informations cliniques sur la pythiose et les outils de diagnostic sont limitées. et sous-diagnostic de la maladie, retard de traitement et mauvais pronostic pour les patients atteints de pythiose s Néanmoins, de nombreux nouveaux cas de pythiose humaine ont été diagnostiqués dans les hôpitaux tertiaires thaïlandais. Nous avons entrepris cette étude pour caractériser les caractéristiques cliniques et épidémiologiques de la pythiose humaine en Thaïlande, en analysant les données cliniques de patients atteints de pythiose diagnostiqués dans ces hôpitaux.

Méthodes

Cette étude rétrospective a été réalisée par une collaboration de cliniciens, pathologistes et microbiologistes des hôpitaux tertiaires de Thaïlande. Pour identifier les cas, nous avons examiné les dossiers microbiologiques et pathologiques de ces centres de soins de santé pour la période allant de janvier à juin. cas, des critères suivants devaient être présents: isolement de P insidiosum à partir du tissu infecté, confirmé par induction et identification des zoospores ; présence d’anticorps anti-P insidiosum dans des échantillons de sang prélevés sur des patients, détectés par des tests sérodiagnostiques internes immunodiffusion ou ELISA ; et la démonstration des caractéristiques cliniques et pathologiques typiques de la pythiose vasculaire, comme décrit ailleurs [,,,] Ces caractéristiques cliniques diagnostiques sont illustrées dans la figure En bref, les caractéristiques sont la présentation clinique de l’insuffisance artérielle ou ulcère gangreneux due à l’occlusion d’un artère des membres inférieurs; des hyphes de taille et de ramification uniformes à angle droit, déterminés par examen histopathologique de l’artère infectée avec coloration au Gomori-méthénamine-argent, mais non coloration à l’hématoxyline et à l’éosine; et aucune amélioration clinique ou aggravation de l’état après l’administration de la chimiothérapie antifongique conventionnelle

Vue de la table grandTélécharger la diapositiveRésumé de l’information clinique pour les patients humains atteints de pythiose diagnostiquée dans les hôpitaux de soins tertiaires en ThaïlandeTable View largeTélécharger la diapositiveRésumé de l’information clinique pour les patients humains atteints de pythiose diagnostiquée dans les hôpitaux de soins tertiaires en Thaïlande

Figure Vue largeTélécharger diapositive Caractéristiques cliniques et pathologiques typiques de la pythiose vasculaire A, Patient présentant une thalassémie présentant des flèches ulcéreuses gangreneuses des membres inférieurs B, Angiographie montrant une flèche d’occlusion d’une artère de taille moyenne à grande C, Examen histopathologique des flèches artérielles infectées par Gomori méthénamine coloration à l’argent Aw, paroi artérielle; Lu, lumière artérielleFigure Vue détailléeDispositif clinique et pathologique typique de la pythiose vasculaire A, Patient présentant une thalassémie présentant des flèches ulcéreuses gangréneuses des membres inférieurs B, Angiographie montrant une flèche d’occlusion d’une artère de taille moyenne à grande C, Examen histopathologique des flèches artérielles infectées par Gomori methenamine argent coloration Aw, paroi artérielle; Nous avons recueilli les renseignements démographiques et cliniques suivants auprès des patients: sexe, âge, lieu de résidence, profession, année du diagnostic, présentation clinique, durée du symptôme / signe avant de demander des soins médicaux, maladie sous-jacente, gestion et résultat de infection Parce qu’il s’agit d’une étude rétrospective et que l’information clinique était incomplète pour certains patients, le pourcentage et le nombre total de patients ayant des données disponibles sont fournis pour chaque tableau de catégories.

Résultats

Nombre et caractéristiques épidémiologiques des cas

Cent deux cas de pythiose humaine, y compris des cas précédemment signalés [-,, -,], ont été diagnostiqués au cours de la période de Janvier à Juin Figure A moyenne des cas, – cas ont été documentés par an Les cas ont été trouvés à l’échelle nationale, et la répartition des cas peut être divisée en régions comme suit: région centrale,% des cas; région du nord-est,%; région du nord,%; région du sud,%; et région de l’est,% chiffre

Figure Vue largeDownload slidePas de patients atteints de diverses formes de pythiose diagnostiquées pendant la période allant de janvier à juin Données disponibles pour les patients% Figure View largeDownload slidePas de patients atteints de diverses formes de pythiose diagnostiquées entre janvier et juin%

Figure Vue largeTélécharger la diapositive Répartition géographique des patients atteints de pythiose en Thaïlande C, région centrale; E, région de l’est; N, région du nord; NE, région du nord-est; S, région du sud Données disponibles pour les patients% Figure Vue largeTélécharger la diapositive Répartition géographique des patients atteints de pythiose en Thaïlande C, région centrale; E, région de l’est; N, région du nord; NE, région du nord-est; S, région du sud Les données étaient disponibles pour les patients% Les âges des patients couvraient un large éventail:% des patients étaient âgés de – ans,% étaient âgés de – ans,% étaient âgés de – ans et% étaient âgés de -plus supérieur à celui des patientes Soixante-quinze pour cent des patients ont déclaré un tableau d’occupation agricole; la plupart de ces patients cultivaient du riz, du maïs ou des légumes

Figure Vue largeTexte glissanteSexe de patients atteints de pythiose dans chaque groupe d’âge Données disponibles pour les patients% Figure Vue LargeDownloadTexte des patients atteints de pythiose dans chaque groupe d’âge Données disponibles pour les patients%

Méthodes de diagnostic

Une majorité des cas ont été diagnostiqués par identification de P insidiosum en culture, comme décrit ailleurs , avec des spécimens tels que des écouvillons, des raclures cornéennes, des caillots sanguins et des échantillons de biopsie tissulaire. Tests sérologiques non commerciaux en interne pour la détection d’anticorps contre P insidiosum inclus immunodiffusion et ELISA disponibles depuis et, respectivement, qui ont été montrés pour être spécifique de la pythiose Ils ont été utilisés pour confirmer les diagnostics de cas de culture négative dans cette étude Parmi les patients atteints de pythiose vasculaire, avec une pythiose oculaire, une pythiose cutanée / sous-cutanée et une pythiose disséminée dont les échantillons sériques étaient disponibles pour le test, les patients atteints de pythiose vasculaire, de pythiose oculaire, de pythiose cutanée / sous-cutanée et de pythiose disséminée se sont révélés séropositifs pour le P insidiosum. Au moins une des méthodes Il y avait des patients avec des cas vasculaires inclus dans cette étude qui avaient n o une preuve d’infection basée sur la culture ou la sérologie, mais ces patients présentaient les caractéristiques clinicopathologiques caractéristiques de la pythiose vasculaire, comme décrit ailleurs [,,,]

Manifestations cliniques de la maladie, de la gestion et des résultats

Les agents tifongiques, y compris l’amphotéricine B, le kétoconazole, l’itraconazole et la terbinafine, n’ont eu aucun effet favorable sur la pythiose vasculaire En tenant compte du niveau et de la gravité des artères touchées, le tissu infecté a été éliminé par une ou plusieurs des opérations suivantes: amputation amputation de la jambe, résection d’une artère infectée, thromboembolectomie, anévrysmectomie ou désarticulation de la hanche L’amputation d’un membre a été réalisée chez au moins% des patients atteints de pythiose vasculaire Neuf patients ont subi une amputation du genou et du genou de la même jambe infection Les patients atteints d’une infection des deux jambes ont subi des amputations bilatérales. Parmi les patients atteints de pythiose vasculaire dont les résultats étaient connus,% sont décédés, tandis que% ont guéri de la maladie, mais seulement après avoir subi une amputation du vaccin P insidiosum préparé à partir des antigènes cytoplasmiques et sécrétoires de P insidiosum. ,,,] a été utilisé comme immunothérapie chez des patients présentant une vascularite inopérable ar pythiose Au moins des injections de -μL chacune d’antigène, mg / mL, à un jour d’intervalle ont été administrées. Après vaccination, les cas ont été guéris, les patients sont décédés, les patients ont eu une infection persistante et les patients ont été perdus de vue. l ‘aorte était une cause majeure de décès La durée moyenne des symptômes avant que les patients recherchent des soins médicaux pour ceux dont la pythiose a été guérie était de plusieurs mois, alors que la durée moyenne des patients décédés de la maladie était de plusieurs mois. Trente-quatre patients présentaient une pythiose oculaire. Les patients présentaient habituellement un ulcère cornéen ou une kératite. Autres signes et symptômes: douleur, irritation, diminution de l’acuité visuelle, gonflement des paupières, injection conjonctivale, infiltrats cornéens et hypopion. Dans certains cas, une cornée perforée était présente. trouvé à la présentation La durée moyenne des symptômes avant que les patients ne se fassent soigner était de quelques jours Peu de temps avant le début des symptômes, les patients Des cas évidents de traumatisme oculaire, tels qu’un corps étranger ou une abrasion cornéenne par des matières végétales. Des hyphes ont été observés au microscope par hydroxyde de potassium préparation de raclures ou de décharges cornéennes. Dans tous les cas, P insidiosum a été cultivé avec succès. Des échantillons ont été envoyés ailleurs pour le test sérologique, mais seulement pour la pythiose. L’organisme causal a été démontré histologiquement dans des échantillons cornéens par coloration au Gomori méthénamine argent, mais pas avec coloration à l’hématoxyline et à l’éosine Dans certains cas, l’infection progresse profondément et cause une endophtalmie. Aucune infection au-delà de l’œil ni atteinte oculaire bilatérale n’a été trouvée. Les agents antifongiques conventionnels et systémiques amphotéricine B, kétoconazole, miconazole, et itraconazole et SSKI sont inefficaces pour les pythioses oculaires. Une énucléation ou éviscération a été réalisée si la kératectomie ou la kératoplastie ne permettait pas de contrôler l’infection. Chez les patients atteints de pythiose oculaire dont les résultats finaux étaient connus, les patients avaient des yeux sauvés par une lamelle antérieure ou une kératoplastie pénétrante, alors que les patients % des yeux perdus après l’énucléation ou l’éviscération était nécessaire pour contrôler l’infection La durée moyenne des symptômes avant que les patients ne soient soignés était le même jour pour les patients dont les yeux étaient épargnés et pour ceux qui perdaient les yeux Tous les patients ont survécuPythiose disséminée Trois patients ont été disséminés pythiose Le premier patient était un garçon de neuf ans atteint d’hémophilie A et de leucémie lymphoblastique aiguë. Il avait des saignements gastro-intestinaux, une péritonite et des selles sanglantes. Il a subi une gastrectomie et ablation d’un iléon ischémique. éléments fongiques w La patiente avait une instabilité hémodynamique et est décédée de septicémie. La deuxième patiente était une femme âgée de thalassémie. Elle présentait un antécédent de céphalée sévère du côté gauche. sans fièvre ou signes d’irritation méningée L’IRM révélait une masse hémorragique dans le cerveau frontal La craniotomie était réalisée en urgence. P insidiosum était isolé à partir d’un échantillon de tissu cérébral. Le patient mourait quelques jours après l’opération. Le troisième patient était un homme d’un an. avec hémoglobinurie paroxystique nocturne Il présentait des maux de tête et des douleurs oculaires gauches dues à une cellulite orbitaire et à une rhinosinusite aiguë de quelques semaines. Ce cas a été diagnostiqué sérologiquement par immunodiffusion. Des agents antifongiques et le vaccin Pinsidiosum ont été administrés. épanchement péricardique développé et mort d’un arrêt cardiaque L’autopsie réformé

Maladies sous-jacentes

Fait frappant,% des troubles hématologiques étaient des cas de thalassémie et comprenaient un large spectre de génotypes: β-thalassémie / hémoglobine E chez les patients, α-thalassémie chez les patients , maladie de l’hémoglobine H chez les patients, β-thalassémie homozygote chez les patients, maladie d’AE Bart chez les patients, trait hémoglobine E chez les patients et thalassémie indéterminée chez les patients Autres hémopathies sous-jacentes% hémoglobinurie paroxystique nocturne chez les patients, anémie d’étiologie indéterminée chez les patients, purpura thrombocytopénique idiopathique chez le patient, leucémie myéloïde aiguë chez le patient et hémophilie A leucémie lymphoblastique aiguë chez le patient Un patient dans les groupes pythiose cutanée / sous-cutanée et pythiose oculaire était séropositif pour le VIH Les patients sans maladie sous-jacente% ont été trouvés uniquement dans le groupe pythiose oculaire

Discussion

nfection à la région affectée Ces observations suggèrent que la voie d’entrée pourrait être une invasion directe de la peau vers un tissu artériel ciblé, et que la taille de l’inoculum ou de la souche du pathogène pourrait affecter l’extension ou la sévérité de l’infection. Les individus sains sont vulnérables à la pythiose oculaire, ce qui n’est pas le cas pour les autres formes de pythiose chez les patients thaïlandais. La plupart des patients perdent la vue peu de temps après l’infection, généralement en quelques mois, ce qui démontre la possibilité d’une pythiose bilatérale. nature agressive de cette maladie Comme c’est le cas pour les infections avec de vrais champignons , l’exposition agricole et les traumatismes oculaires directs prédisposent les personnes à l’infection à Pythium Certains cas d’ulcère cornéen fongique avec étiologie inconnue peuvent être une pythiose oculaire. certains champignons pathogènes filamenteux, tels que les espèces Aspergillus Résultats de sérodiagnosti Les tests c pour la pythiose oculaire doivent être interprétés avec prudence car les résultats faussement négatifs sont fréquents. Tous nos patients atteints de pythiose cutanée / sous-cutanée, vasculaire et disséminée présentaient des troubles hématologiques sous-jacents. En revanche, la plupart des patients atteints de pythiose oculaire n’en avaient pas. D’après nos données, nous avons trouvé que% des patients du groupe de pythiose vasculaire présentaient une table de thalassémie suggérant une association frappante entre la pythiose vasculaire et la thalassémie. En Thaïlande, on estime que les individus% de la population totale ont la thalassémie , qui explique peut-être l’endémicité de la pythiose humaine en Thaïlande Comment la thalassémie prédispose un patient à la pythiose est inconnue Une splénectomie a été réalisée pour la minorité de patients de notre étude Bien que la splénectomie augmente le risque de contracter certaines infections , il est peu probable un rôle majeur dans la pathogenèse de la pythiose La surcharge en fer, une pathologie majeure l changement chez les patients atteints de thalassémie – pourrait augmenter la susceptibilité de l’hôte à la pythiose en favorisant l’infectiosité du pathogène ou en altérant l’immunité de l’hôte Cependant, nous avons trouvé des patients atteints de pythiose avec hémoglobinurie paroxystique nocturne et sa carence en fer associée. La thalassémie et l’hémoglobinurie nocturne paroxystique partagent la caractéristique commune de l’hémolyse chronique Une investigation supplémentaire est nécessaire pour identifier les facteurs sous-jacents qui contribuent à la susceptibilité de l’hôte à la pythiose. Le traitement antifongique conventionnel était généralement inefficace chez les patients atteints de pythiose. l’ergostérol antifongique cible Néanmoins, les patients australiens atteints de pythiose sous-cutanée ont bien répondu au traitement à l’amphotéricine B avec un débridement chirurgical étendu , et un patient américain présentant une infection Pythium faciale très invasive a été guéri après avoir reçu itraconazole et terbinaf Une variation des facteurs de l’hôte et des souches de P insidiosum pourrait avoir contribué à ces différents résultats de traitement Parce que les parois cellulaires de Pythium sont connues pour abriter le polysaccharide β-glucane , de nouveaux médicaments antifongiques qui inhibent la synthèse du glucane Dans notre étude, la chirurgie radicale reste le principal traitement efficace de cette infection. La maladie peut rechuter si les organismes sont laissés pour compte. Une artère d’apparence grossière à la marge chirurgicale peut ne pas être efficace. indiquent une excision adéquate, une démonstration microscopique d’une marge chirurgicale sans organisme est nécessaire pour assurer un bon résultat En ce qui concerne l’immunothérapie, Mendoza et al et Dixon et al ont rapporté l’efficacité d’un vaccin P insidiosum en immunothérapie équine et canine. pythiose, pour laquelle le taux de guérison était d’environ% -% Le même vaccin fourni par Leonel Mendoza, Collège des sciences naturelles, Te En conclusion, la pythiose est associée à des taux élevés de morbidité et de mortalité. Diagnostic et traitement précoces Le programme de chnologie de la Michigan State University à East Lansing a été utilisé en dernier recours pour soigner certains cas humains inopérables. améliorer le pronostic La maladie n’est pas rare en Thaïlande et en Asie du Sud-Est Parce que des tests sérologiques et des tests de diagnostic de PCR et d’ADN ont récemment été mis au point, la découverte de cas supplémentaires de pythiose serait attendue. La thalassémie et la profession agricole devraient être éduquées pour se protéger en portant des bottes lorsqu’elles sont exposées à des zones marécageuses Des efforts de diverses disciplines sont nécessaires pour répondre aux questions restantes concernant la pathogenèse de la pythiose, l’éventail des manifestations cliniques et l’efficacité de la thérapie antimicrobienne. fo r pythiose

Remerciements

Nous remercions tous les membres du personnel médical et les techniciens de laboratoire qui ont participé à cette étude, ainsi que ceux qui ont soigné les patients dans les centres. Nous remercions également Thomas D Sullivan et Bruce S Klein d’avoir révisé ce manuscrit. auteurs: pas de conflits