Revisiter la source de la candidémie: peau ou intestin

Posted by on January 14, 2020


La source de la candidémie a fait l’objet de nombreux débats, certains suggérant une origine dans le tractus gastro-intestinal et d’autres suggérant une origine cutanée. Pour évaluer les sources potentielles de candidémie, nous avons effectué une recherche informatisée dans la base de données MEDLINE. Septembre et nous avons identifié les résumés pertinents présentés lors des réunions nationales Nous avons examiné la littérature en mettant l’accent sur les études qui utilisaient des définitions appropriées, évaluées à la fois la peau et l’intestin, et les études moléculaires publiées. Ces études et d’autres études expérimentales, épidémiologiques et moléculaires suggèrent fortement que l’intestin est une source importante de candidémie, et les études qui ont soutenu la peau comme source de cette infection étaient étonnamment incomplètes.

L’incidence de la candidémie a considérablement augmenté au cours des dernières années , et les espèces de Candida se classent parmi les pathogènes les plus fréquemment isolés dans les hémocultures. La source de cette infection a fait l’objet de nombreux débats, certains suggérant l’acquisition endogène du tractus gastro-intestinal. ] et d’autres favorisant l’acquisition exogène cutanée comme source , cette dernière étant impliquée dans la pathogenèse de la candidémie liée au cathéter L’identification de la source de candidémie est importante en raison des implications pour les stratégies préventives D’autres sources de candidémie ont également été émises , y compris le tractus génito-urinaire et les solutions iv contaminées Dans cet article, nous passons en revue les études évaluant les sources potentielles de candidémie en mettant l’accent sur les études utilisant des définitions appropriées, évaluant les sources intestinales et cutanées et réalisant des études moléculaires.

Méthodes

Source de données Nous avons effectué une recherche informatisée de la base de données MEDLINE pour des études publiées de janvier à novembre dans toutes les langues. Les mots clés utilisés étaient “candidémie”, “Candida”, “intestin”, “tractus gastro-intestinal”, “peau”, “” Source “,” origine “et” modèle animal “Tous les résumés parus lors des réunions annuelles de l’American Society for Microbiology, de l’Infectious Diseases Society of America et de la Society of Healthcare Epidemiology of America ont également été examinés. axé sur les articles qui répondaient aux critères suivants: évaluation de la source de la candidémie par examen de la colonisation antérieure de la peau et / ou du tractus gastro-intestinal et utilisation de méthodes moléculaires pour soutenir la relation entre les souches colonisatrices et infectantes. de la diversité génotypique des espèces de Candida Par conséquent, trouver la même espèce sur un site colonisateur n’implique pas nécessairement que le même organisme est responsable de l’infection sanguine Nous avons également évalué la densité et la séquence de la colonisation des candida et analysé tous nos résultats en fonction de la population de patients pour savoir si la pathogenèse de la candidémie différait selon les populations. la méthodologie, la définition de la candidémie, la source de la candidémie, les caractéristiques des patients et les résultats des cultures de surveillance et des études de la relation moléculaire

Résultats

Limitations de la littérature actuelle

Nous avons identifié des études sur la candidémie retrait. De ces études, nous avons seulement étudié des sources spécifiques de candidémie: évalué la peau [,,,], évalué l’intestin , et évalué les deux sources Parmi ces études, qui a évalué l’intestin et évalué à la fois la peau et l’intestin

Figure Vue largeTélécharger la diapositive des études qui ont évalué les sources de candidémie PFGE, électrophorèse en champ pulsé; REA, analyse d’enzymes de restriction; RFLP, polymorphisme de longueur de fragment de restrictionFigure View largeTélécharger la diapositive Sélection d’études évaluant les sources de candidémie PFGE, électrophorèse sur gel en champ pulsé; REA, analyse d’enzymes de restriction; RFLP, polymorphisme de longueur de fragment de restriction

Résultats: l’hypothèse de la peau

Preuves expérimentales Théoriquement, les espèces de Candida peuvent pénétrer dans la circulation sanguine par la voie cutanée: invasion d’une lésion cutanée, p. Ex. Brûlures ou contamination d’un cathéter vasculaire par une peau colonisée. Par conséquent, un modèle expérimental est obtenu en inoculant des la peau, suivie de l’insertion d’un cathéter veineux au site inoculé, devrait conduire à une candidose hématogène. Nous n’avons pas pu identifier un tel modèle, ce qui indique qu’aucune donnée expérimentale ne soutient la peau comme source de candidémie.

Table View largeTélécharger slide Études qui ont évalué la source de candidemiaTable View largeTélécharger slide Études qui ont évalué la source de candidémieClinical issues d’études épidémiologiques Parmi les études qui ont étudié seulement la colonisation cutanée, ont été menées en utilisant des patients avec des brûlures Dans l’étude,% de patients Dans l’autre étude, les cultures de brûlures positives n’étaient pas des prédicteurs de la candidémie, selon une analyse multivariée Une autre étude a pratiqué des cultures de surveillance de la peau de l’ombilic et de l’aine à basse température. Dans la quatrième étude , les patients ayant reçu une nutrition parentérale ont été évalués prospectivement. Au moment de l’ablation du cathéter, des cultures d’échantillons cutanés ont été site d’insertion du cathéter et de l’intravasculaire premier cm de la pointe du cathéter et le cm sous-cutanée distale au site d’entrée cutanée segments du cathéter ont été réalisées Six patients ont eu une candidémie, et chez les patients, la même espèce a été isolée du sang, de la peau et sous-cutanée Sheridan et al ont étudié rétrospectivement la colonisation et l’infection à Candida chez les enfants ayant subi des brûlures en examinant des cultures de surveillance d’échantillons des voies respiratoires, des plaies, des selles et des urines. Tous les patients présentant une candidémie avaient les mêmes espèces isolées des échantillons de plaies, alors que seulement% des cultures de selles donnaient les mêmes espèces de Candida que celles prélevées sur des prélèvements sanguins.Hang et al ont évalué prospectivement les nourrissons de faible poids à la naissance avec des échantillons d’oropharynx. , rectum, aine de la peau et aisselle, urine et aspirations endotrachéales Preuves cliniques d’études de liaison moléculaire Un rapport a évalué la colonisation de la peau et du tube digestif et réalisé des études de liaison moléculaire avec analyse et restriction des enzymes de restriction. -fragment length polymorphism Dans cette étude, les nouveau-nés avaient des cultures hebdomadaires de spécimens de l’oropharynx, de l’ombilic, de l’aine et des sites intraveineux à partir de la première h après la naissance. les souches isolées du sang, de la bouche, de l’aine et de l’ombilic Cependant, il est pratiquement impossible d’identifier la principale source d’infection dans ce cas unique, car, comme l’ont montré El-Mohandes et al , l’aine est devenue secondaire. colonisées par des souches provenant du tractus gastro-intestinal, d’autant plus que la bouche de la muqueuse intestinale abritait le même organisme et à la séquence de la colonisation et l’infection chez ce patient n’a pas été évaluéeDensité et séquence de la colonisation et de l’infection Aucune étude a été publiée qui soutiennent l’hypothèse de la peau sur la base de la densité et la séquence de la colonisation candidale

Constatations: L’hypothèse Gut

Preuve expérimentale: laboratoire Un grand nombre de modèles expérimentaux de colonisation gastro-intestinale et d’infection disséminée ont été publiés ailleurs Dans ces modèles, la colonisation intestinale candidatique est établie en alimentant les animaux avec un régime contenant des espèces de Candida immunosuppression de ces animaux colonisés Preuves expérimentales: clinique Un sujet humain en bonne santé s’est porté volontaire pour recevoir une suspension orale de cellules ç de Candida albicans et a développé une candidose hématogène Preuves cliniques d’études épidémiologiques El-Mohandes et al ont réalisé des cultures de selles, gastriques des échantillons de peau obtenus à partir de nouveau-nés admis en unité de soins intensifs Candida parapsilosis a été récupéré en% de cultures de selles et% de cultures d’aspirats gastriques Par contre, seulement% de cultures cutanées positives ont produit C parapsilosis. cultures de peau, un Les cultures de base des selles de tous les patients atteints de candidémie ont révélé une parapsilose C, alors que les cultures cutanées initiales étaient négatives chez ces mêmes patients. Dans une étude prospective, Bow et al ont montré que la colonisation par des espèces Candida de sites autres que la peau, par exemple nez, oropharynx Des résultats similaires ont été rapportés dans des études de Martino et coll. Chryssanthou et al ont rapporté que les patients présentant une candidémie parmi les patients neutropéniques avaient les mêmes espèces de Candida isolées des selles et du sang. MiacFie et al ont étudié prospectivement les patients qui ont subi une laparotomie et obtenu des cultures d’aspirats gastriques. Les espèces Candida étaient les organismes les plus fréquemment récupérés des aspirats gastriques%, et la même espèce Candida a été récupérée du sang et de l’aspiration gastrique chez des patients avec candidémie. les nourrissons ayant reçu une nutrition parentérale ont été évalués prospectivement deux fois par semaine par voie orale et anale. Seule la candidémie a été diagnostiquée et la même espèce C albicans a été isolée des cultures de surveillance anale et des prélèvements sanguins. Pittet et al ont étudié des patients chirurgicaux et néonatals gravement malades avec des cultures séquentielles d’oropharynx, de trachée et d’estomac. La densité de colonisation était un bon prédicteur de la candidémie subséquente par analyse multivariée. L’association entre la densité de la colonisation et la candidose invasive a également été démontrée dans une autre étude de Dans une étude , la colonisation intestinale mais non cutanée était un facteur de risque de candidémie par analyse univariée, alors que la colonisation à n’importe quel stade de la maladie. la peau, l’urine, l’oropharynx ou les selles du site facteur de candidémie par analyse multivariée L’autre étude a également identifié la colonisation du nez, du pharynx, du rectum, de l’urine ou de la peau comme un facteur de risque de candidémie par analyse multivariée Saiman et al ont évalué prospectivement les nouveau-nés avec des prélèvements hebdomadaires Parmi les patients présentant une candidémie, la colonisation intestinale a précédé l’infection hématogène chez les patients. En utilisant l’électrophorèse en champ pulsé PFGE, toutes les paires de sang et de souche intestinale présentaient des profils d’ADN identiquesReagan et al ont étudié prospectivement les patients admis dans la moelle osseuse Seize patients ont eu des cultures de surveillance positive et ont ensuite développé une candidémie. Chez les patients, l’intestin était le site colonisant, et dans tous les cas, les souches colonisatrices et infectantes avaient le même type de tumeur. même profil d’ADN lorsqu’il est testé par digestion par endonucléase de restriction de ch Chez ces patients, le profil d’ADN par PFGE était similaire pour les isolats de sang et de selles. Colombo et al ont rapporté un patient séropositif qui ont développé un C albicans fungemia Des échantillons oraux, anaux et urinaires ont été obtenus pour la culture, qui ont donné les mêmes espèces de Candida En utilisant PFGE, ces auteurs ont observé des profils ADN identiques des souches colonisatrices et infectantesDensité et séquence de colonisation et infection de la candidémie est soutenu par les résultats que la densité de la colonisation des sources intestinales est un bon prédicteur de la candidémie ultérieure [,,,,] et que la colonisation intestinale précède la candidose hématogène [-,,,,]

Évaluation des populations de patients spécifiques

Les populations de patients des études examinées ont été regroupées dans les catégories principales: patients avec neutropénie qui ont eu un cancer [-,,], nouveau-nés [,,,,,,], patients chirurgicaux et patients avec brûlures [,,] analyse des facteurs qui peuvent aider à identifier la source de candidémie dans ces populations de patients: densité de colonisation, séquence de colonisation et infection subséquente, et relation moléculaire des souches colonisatrices et infectantes. Les données chez les patients neutropéniques et les nouveau-nés suggèrent fortement, sur la base de la densité et l’enchaînement des études de colonisation et de soutien des liens moléculaires, que l’intestin est la source probable d’infection [,,,,,,,] D’autre part, la rareté des données dans la population chirurgicale et brûlée exclut toute conclusion source de l’infection dans ces paramètres tableau

Tableau View largeDownload slideEvaluation de la densité et de la séquence des études de colonisation et de la relation moléculaire chez des populations de patients spécifiquesTable View largeTélécharger la diapositiveÉvaluation de la densité et de la séquence des études de colonisation et de corrélation moléculaire dans des populations de patients spécifiques

Application des postulats de Koch aux hypothèses de la peau et des intestins

Nous avons appliqué les postulats de Koch pour déterminer davantage la force de la relation entre la candidémie et sa source. Tous les postulats ont été remplis pour l’origine gastrique du tractus, mais pas pour l’origine cutanée. Les postulats incluaient le développement de la candidémie après l’inoculation de l’organisme. la source probable de l’infection modèles animaux et d’expérimenter chez un volontaire humain , la récupération des espèces Candida de la source dans presque tous les cas de candidémie, l’éradication des espèces Candida de la source probable entraîne une réduction de la incidence des études de prophylaxie antifongique de candidémie , démonstration de la séquence de colonisation à la source probable et développement ultérieur de candidemia [,,,], démonstration de l’influence de la densité de colonisation à la source probable et développement de candidemia [,, ,,], et soutenant des études de relation moléculaire [-,]

Tableau View largeTélécharger les postulats de Koch adaptés aux sources de candidémieTable View largeTélécharger les postulats de Koch adaptés aux sources de candidémie

Discussion

Notre revue nous a conduit à des conclusions Premièrement, les données sur la source de la candidémie se limitent à quelques études. Deuxièmement, notre étude suggère une origine gastro-intestinale endogène pour la candidémie, comme en témoignent les résultats , cliniques [-, ,,,,], et des études de parenté moléculaire , et ceci est encore soutenu par l’accomplissement du tableau des postulats de Koch. Les arguments supplémentaires qui soutiennent l’origine intestinale incluent la présence d’une vaste atteinte du tractus gastro-intestinal dans la candidose disséminée. la colonisation gastro-intestinale comme facteur de risque de candidémie , et l’efficacité de la prophylaxie antifongique chez les patients atteints de cancer pour prévenir la candidose hématogène en éliminant ou en réduisant la colonisation par les espèces Candida L’origine cutanée de la candidémie est suggérée est un facteur de risque de candidémie [,,] Parce que C parapsilosis est souvent récupéré à partir d’échantillons de peau et une candidémie plus fréquente chez les patients porteurs de cathéters veineux centraux , il est tentant de supposer que la contamination de la peau près du site d’insertion d’un cathéter veineux entraîne la colonisation du cathéter veineux, la production de biofilms et la fongémie subséquente. l’intestin et non la peau semble être la principale source de cette infection, comme le montre l’étude d’El-Mohandes et al Dans cette étude, la colonisation des selles par C parapsilose était présente chez tous les patients, et une séquence nette Les données utilisées pour soutenir la peau comme source de candidémie sont étonnamment incomplètes. Cependant, et bien qu’il semble que la peau ne soit pas une source importante d’infection chez les nouveau-nés et chez les patients atteints de neutropénie, il est possible que cette Le site joue un rôle important en tant que source primaire dans d’autres populations de patients, tels que les patients souffrant de brûlures. En effet, des brûlures étendues peuvent être colonisées et infectées par Cand. En outre, la puissance limitée d’une revue de la littérature et la rareté des données disponibles pour soutenir une source cutanée de candidémie ne peuvent exclure le rôle potentiel de la peau comme source de candidémie. thrombophlébite et candidémie acquises par nutrition parentérale totale ou par contamination de la peau par des selles colonisées par des espèces Candida au niveau des sites d’insertion vasculaire suggèrent une origine cutanée Alternativement, ces infections peuvent résulter de la contamination d’un thrombus veineux profond par une candidémie provenant de l’intestin. Étant donné que l’intestin et non la peau peuvent être la principale source de candidémie, les tentatives visant à réduire la colonisation intestinale par l’espèce Candida peuvent avoir un impact favorable sur la réduction de l’incidence de la candidémie. En effet, des études chez des patients neutropéniques En revanche, et bien que formellement recommandé par les experts dans ce domaine , le retrait automatique de tous les cathéters vasculaires pour traiter tous les cas de candidémie doit être réévalué, en particulier compte tenu du fait que Enfin, l’approche la plus rigoureuse pour confirmer ou réfuter notre hypothèse est la conduite d’essais cliniques prospectifs soigneusement planifiés. Ces essais doivent utiliser des définitions appropriées de la candidémie, obtenir des cultures de surveillance à partir de divers médicaments. sites, y compris la peau et l’intestin, tester la densité et la séquence de colonisation, et effectuer des études de liaison moléculaire En outre, des études prospectives randomisées devraient être effectuées pour traiter la question de l’enlèvement du cathéter vasculaire dans le cadre de la candidémie. source de candidémie n’a pas été bien étudiée et que l’intestin peut être une source importante D’autres études sont nécessaires pour confirmer ou réfuter nos résultats et pour évaluer plus avant le rôle de la peau comme source potentielle de cette infection