Développer et évaluer des stratégies globales de lutte contre l’infection à VIH: problèmes et défis


Comme décrit ailleurs dans ce supplément, le développement de méthodes efficaces pour la prévention du virus de l’immunodéficience humaine L’infection par le VIH s’est avérée plus difficile que le développement d’un traitement efficace de la maladie. Cette urgence suscite de l’intérêt dans l’étude de la possibilité d’utiliser le traitement antirétroviral en combinaison avec d’autres modalités de lutte contre l’épidémie. Cet article résume les connaissances actuelles sur les modalités de prévention dans les communautés spécifiques de l’épidémie de VIH. traiter les stratégies et proposer des orientations de recherche pour relever ces défis afin d’étudier l’impact des stratégies de prévention sur l’atténuation des épidémies

Prévenir la propagation de l’infection à VIH par le virus de l’immunodéficience humaine

Les interventions fondées sur la thérapie antirétrovirale sont susceptibles d’être coûteuses, mais toutes les approches ne sont pas susceptibles d’être efficaces dans toutes les communautés Néanmoins, même si la TAR seule est insuffisante Pour maîtriser la propagation de l’infection par le VIH dans la plupart des contextes, elle pourrait contribuer de manière significative à la maîtrise de certaines épidémies si elle est utilisée conjointement avec d’autres modalités de prévention, tout comme les combinaisons de médicaments antirétroviraux individuels améliorent l’efficacité globale du traitement. Les interventions préventives peuvent bénéficier directement aux personnes qui les reçoivent et bénéficier indirectement à la population en général Par exemple, la circoncision masculine offre des avantages protecteurs aux hommes circoncis et, plus généralement, à leurs réseaux sexuels Si la circoncision masculine devient s suffisamment répandue, les bénéfices au niveau de la communauté devraient devenir détectables, le degré de bénéfice dépendant de la proportion d’hommes circoncis dans une période définie Le montant de l’avantage et la rentabilité de la circoncision selon différents scénarios peut être étudié par modélisation mathématique Des bénéfices similaires au niveau communautaire peuvent être réalisés avec le traitement antirétroviral, résultant d’une réduction du risque de transmission aux partenaires sexuels, effet indirect, et effets bénéfiques pour les réseaux sexuels si un nombre suffisant de partenaires potentiels sont traités. la propagation de l’infection par le VIH peut finalement dépendre de nombreux facteurs autres que le risque de transmission par contact; L’effet total du traitement antirétroviral sur la transmission seule ne peut être prédit L’épidémie de VIH chez HSH dans les pays industrialisés prouve ces points Les essais cliniques randomisés individuels et les méta-analyses de ces résultats ont montré que les programmes L’examen systématique de l’incidence de l’infection par le VIH chez les HSH en Europe occidentale, aux États-Unis et en Australie a estimé que le taux d’incidence moyen de% par an est resté stable pendant – Si un tel taux d’incidence était présent parmi une population de HSH – ans, ~% des HSH non infectés à des années d’âge deviendraient infectés avant l’âge Ainsi, les interventions apparemment efficaces au niveau individuel n’ont pas d’effets qui sont actuellement détectables au niveau de la population Bien que les interventions puissent protéger certaines personnes, elles n’abordent pas la multiplicité des épidémie ou leurs interactions, qui peuvent changer au fil du tempsCaractériser une épidémie locale Pour évaluer les bénéfices d’une intervention, il est utile de trouver des paramètres qui caractérisent les épidémies dans ces populations. Une mesure proposée découlant d’un focus sur les communautés plutôt que sur les individus est communautaire. la charge virale, souvent mentionnée dans le contexte des stratégies de test et de traitement, pour refléter la notion que la charge virale moyenne décrit le potentiel de propagation de l’infection par le VIH dans une communauté Une étude a détecté une association entre la charge virale moyenne et l’incidence du VIH dans une cohorte de consommateurs de drogues injectables Cette association est devenue non significative après que le TAR soit devenu plus largement disponible dans la population, réduisant la charge virale moyenne à & lt ;, ARN du VIH copies / mL En outre, l’incidence augmentait à partir de son nadir. charge virale moyenne Bien qu’intuitive et utile dans certains contextes, la réduction des caractéristiques d’une épidémie Une seule mesure peut ne pas être adéquate pour étudier le traitement antirétroviral comme moyen de contrôler l’épidémie En fait, l’impact de la quantité de virus circulant dépend de sa distribution parmi les personnes infectées et de leurs réseaux sexuels. L’infection par le VIH ne se propage pas uniformément dans toute la communauté. Par conséquent, bien que l’incidence puisse être corrélée avec la charge virale moyenne de la population, elle serait probablement corrélée avec d’autres caractéristiques épidémiques, telles que la prévalence de l’infection récente par le VIH. Pour être utiles au développement de la politique de prévention, tous ces facteurs doivent être reflétés dans les mesures utilisées. La surimplification peut conduire à la mise en œuvre d’interventions inadéquates. Nous croyons que la recherche devrait maintenant viser à établir des moyens de caractériser les épidémies dans différents contextes afin de fournir les informations nécessaires pour développer et mettre en œuvre des stratégies de prévention rentables dans le but de contrôler les épidémies locales. épidémies

Le rôle des stratégies de dépistage et de traitement dans la lutte contre l’épidémie de VIH: formulation de questions et de stratégies de recherche

L’information requise doit sûrement inclure la taille de la population à risque, la prévalence et l’incidence de l’infection par le VIH, la distribution de la charge virale plasmatique, les caractéristiques des stratégies de prévention, ainsi que l’impact de l’imprécision dans la caractérisation. réseau sexuel local, par exemple, degré et simultanéité, prévalence des infections sexuellement transmissibles et autres co-infections, couverture ART et capacité des systèmes de santé locaux à fournir un traitement contre l’infection par le VIH et d’autres maladies épidémies et réseaux locaux. Parce que les stratégies universelles de test et de traitement peuvent ne pas être abordables dans certains contextes, l’analyse de réseau peut aider à identifier des cibles rentables . L’analyse peut permettre d’identifier des personnes ou des lieux Des connexions importantes dans le réseau de transmission , et le ciblage de ces noyaux peuvent réduire le taux de reproduction effectif. Déterminer l’intérêt d’identifier ces noyaux et de les engager dans des efforts de prévention est important pour un déploiement approprié des ressources. cartographier les liens épidémiologiques entre individus ou groupes en ce qui concerne des facteurs tels que la parenté, le statut socioéconomique ou les comportements à risque VIH, et les études moléculaires ont utilisé l’analyse de séquence virale pour identifier les réseaux potentiels de transmission du VIH. les individus permettent des inférences concernant les liens de transmission à travers une population d’individus infectés par le VIH et ont été utilisés pour documenter la nature épisodique et le taux élevé de transmission lors d’une infection récente Ces méthodes ont également été utilisées pour évaluer , comme le suivi des contacts, peut cibler un réseau de transmission Cette épidémiologie moléculaire du VIH est possible en raison de l’énorme diversité génétique des isolats de VIH en raison de la réplication sujette aux erreurs , des pressions immunitaires de l’hôte, des goulets d’étranglement de la transmission et de la dynamique épidémique. L’étape suivante de l’utilisation de l’analyse des réseaux sociaux dans la prévention de l’infection par le VIH consiste à définir des facteurs communs dans ces réseaux de transmission, tels que les lieux partagés, les facteurs de risque comportementaux ou les facteurs de risque comportementaux. caractéristiques démographiques; la fusion de ces outils sociaux et moléculaires a un grand potentiel pour définir les réseaux de sexe et de transmission sous-jacents à une épidémie locale de VIH Pour réaliser le pouvoir de l’analyse de réseau et obtenir le soutien de la communauté, il faut résoudre les problèmes éthiques et juridiques. La présence de codes juridiques susceptibles de nuire à l’objectif des tests universels est un problème important qui affecte la capacité à utiliser l’analyse de réseau. Le Groupe de référence sur le VIH / SIDA et le VIH / SIDA, reconnaissant cette tension, a recommandé que les gouvernements élaborent des programmes fondés sur des preuves pour réduire la transmission du VIH tout en protégeant les droits humains des personnes infectées et non infectées par le VIH plutôt que de se concentrer sur des dispositions inefficaces et potentiellement contre-productives criminalisant l’exposition et / ou la transmission du VIH. qui appliquent des sanctions pénales à la transmission involontaire du VIH auront tendance à aggraver la stigmatisation Les États des États-Unis avaient des lois pénales sur la transmission du VIH ; Ces analyses peuvent élucider la structure phylodynamique longitudinale d’une épidémie locale et les analyses phylogénétiques sont un outil de santé publique important pour identifier et répondre aux menaces sanitaires potentielles. aider à identifier des cibles potentielles pour des interventions, telles que l’augmentation des tests, des campagnes éducatives et des TPA. L’identification des réseaux et des liens de transmission du VIH est cependant rendue plus difficile par leurs implications juridiques , surtout si des analyses phylogénétiques sont utilisées pour confirmer ces liens. Bien que l’épidémiologie moléculaire soit précieuse pour la surveillance des réseaux de transmission du VIH, l’obtention du soutien communautaire nécessaire nécessitera des politiques qui protègent la vie privée plutôt que de mettre en péril ceux qui cherchent à se faire dépister. et les fonctionnaires légaux tha t les liaisons moléculaires n’offrent pas un lien de transmission hors de tout doute raisonnable, mais elles fournissent seulement une suggestion que des individus ont contracté l’infection par le VIH à partir du même réseau

Conception d’études de stratégies de contrôle

Parce que la recherche sur le contrôle des épidémies de VIH est si complexe, il peut être utile de piloter des études d’intervention telles que les stratégies de test et de traitement avant de passer à des études grandeur nature. Ces pilotes pourraient permettre la modélisation précitée avant et après l’intervention. Etant donné le coût élevé potentiel de telles études, il est essentiel de veiller à ce qu’elles soient correctement alimentées et analysées efficacement. Les épidémies variant d’une communauté à l’autre, des analyses efficaces devraient utiliser Information sur les prédicteurs importants de l’incidence de l’infection par le VIH La meilleure façon de tirer parti de ces informations nécessite une compréhension de la dynamique épidémique qui aiderait à identifier l’effet de ces prédicteurs. de la taille de l’effet ne devrait pas être ponctuelle mais, en par exemple, même une diminution modeste de l’incidence au cours des premières années d’une étude pourrait être compatible avec un contrôle éventuel dans certains contextes, mais déterminer la réduction minimale cohérente. Cet objectif nécessite un modèle épidémique réaliste. Il sera également important de concevoir des plans de surveillance qui permettraient des corrections à mi-parcours dans les stratégies de prévention si les objectifs d’efficacité prédéfinis ne sont pas atteints. il peut ne pas être possible de déployer une intervention simultanément sur tous les sites, il peut être utile d’envisager une conception en «gradins étagés» , dans laquelle le déploiement se fait de manière séquentielle. Cette conception permet d’obtenir des durées de suivi avant et après l’intervention, ce qui peut ajouter du pouvoir pour évaluer l’interaction de l’intervention avec d’autres mesures de prévention en cours efforts

Conclusions

La recherche sur les stratégies de dépistage et de traitement, en combinaison avec d’autres méthodes de prévention, nécessitera des engagements importants de la part des organismes de financement, des ministères de la santé publique et des collectivités locales. stratégies dans des contextes donnés et aussi fournir des informations sur la meilleure façon de mettre en œuvre une stratégie de test et de traitement et pourquoi elle fonctionne ou échoue Une telle compréhension est nécessaire pour évaluer les conditions dans lesquelles une telle stratégie serait rentable et pour développer les meilleures approches – des combinaisons optimales de stratégies de prévention Une telle entreprise exigera également un degré de coopération sans précédent parmi les scientifiques cliniques, de laboratoire et quantitatifs; cette coopération aura non seulement le potentiel d’aider à contrôler la propagation de l’infection par le VIH, mais elle pourra aussi conduire plus largement aux progrès scientifiques nécessaires pour des réponses optimales aux autres problèmes de santé publique

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels VD a participé aux comités de suivi des données de Schering Plough, Pfizer et Gilead Sciences DMS a reçu un soutien de Pfizer VM en tant que directeur exécutif du Forum pour la recherche collaborative sur le VIH et son financement inclut des fonds non affectés de l’industrie pharmaceutique et diagnostique. SJL: pas de conflits Soutien financier Institut national des allergies et des maladies infectieuses AI– à VD et AI, MH, MH, AI, AI et AI à DMS; Le National Institutes of Health AI et NS to SJL, et le National Institute on Drug Abuse Le parrainage de SJLSupplement DA Cet article fait partie d’un supplément intitulé «Pandémies synergiques: Confrontation des épidémies mondiales de VIH et de tuberculose», parrainé par le Centre for Global Health Policy, un projet de l’Infectious Diseases Society of America et de l’Association de Médecine du VIH, à travers une subvention du projet de loi & amp; Fondation Melinda Gates