Perturbations des niveaux d’électrolytes chez les enfants kenyans atteints de paludisme grave compliqué par l’acidose


Contexte À ce jour, les informations sur la fréquence des perturbations électrolytiques chez les enfants atteints de paludisme grave à P. falciparum sont limitées. Méthodes Nous décrivons les modifications des taux de potassium, de calcium, de magnésium et de phosphate chez les enfants kényens survivants et hospitalisés présentant des signes cliniques de paludisme grave. conscience altérée ou respiration profonde compliquée par le déficit de base de l’acidose, & gt; mmol / RV Résultats L’hypercalcémie légère à modérée était courante à l’admission, en particulier chez les enfants atteints d’anémie sévère. Hyperkaliémie grave compliquée de paludisme à P. falciparum chez les enfants%, dont% sont décédés, généralement peu après l’admission Hypokaliémie, hypomagnésémie et hypophosphatémie étaient rares. enfants à l’admission mais développés chez>% des enfants à l’intérieur de l’hypocalcémie était peu fréquente <% des enfants à tout moment En dehors de l'administration de potassium, les déficiences électrolytiques n'étaient pas corrigées et n'étaient pas associées à un pronostic défavorable. Après l'admission, de légères carences asymptomatiques en magnésium et en phosphate étaient courantes mais n'étaient associées à aucun effet délétère. Ainsi, une correction de routine lorsque la mesure en série des niveaux d'électrolytes ne permet pas de déceler des cas d'acidose due à un paludisme grave. être effectuée est injustifiée Asymptomatic potassium def Des études supplémentaires sont justifiées, mais il est peu probable qu'elles soient une priorité majeure de la recherche car, comme le suggèrent ces données, l'impact sur la mortalité serait tout au plus limité.

La correction du déséquilibre hydrique et électrolytique constitue une composante majeure du traitement des patients gravement malades dans les établissements de soins intensifs modernes Des troubles du potassium , du calcium , du magnésium et du phosphate sont fréquemment observés chez ces patients. En dépit de la reconnaissance universelle de l’importance de l’administration de liquides et d’électrolytes chez les patients gravement malades, les recommandations pour la gestion des niveaux de liquide et d’électrolytes chez les patients atteints de paludisme grave à falciparum sont actuellement indéterminées. les enfants englobent un large éventail de dérangements physiopathologiques qui affectent plusieurs systèmes d’organes et sont comparables à ceux observés chez les patients atteints de septicémie bactérienne sévère L’acidose est une complication fréquente du paludisme grave et a été identifiée comme caractéristique pronostique la plus importante de cette maladie [- ] Nous avons récemment fourni des preuves claires d’hypovolémie i n Les enfants atteints de paludisme grave et d’acidose ont démontré que l’hypovolémie était corrigée avec une expansion volémique rapide Le paludisme sévère ayant de nombreuses caractéristiques communes avec le syndrome septique, nous avons postulé que les troubles électrolytiques communément associés au sepsis pouvaient également compliquer le paludisme sévère. l’hypokaliémie est une complication fréquente du paludisme grave, mais n’apparaît généralement pas avant que l’hypovolémie et l’acidose soient corrigées Bien qu’une hypophosphatémie et une hypocalcémie aient été rapportées chez les adultes atteints de paludisme grave , la fréquence des perturbations est plus importante. Les prélèvements sanguins obtenus au cours d’un récent essai contrôlé randomisé de réanimation volémique chez des enfants atteints de paludisme grave compliqué d’acidose ont permis de décrire les dérangements du potassium, du magnésium, Calci um, et les niveaux de phosphate chez les enfants atteints d’acidose malarique sévère pendant la -h période après l’admission à l’hôpital

Patients, matériaux et méthodes

evere prostration du paludisme, coma, ou détresse respiratoire, parasitémie due à Plasmodium falciparum, et l’acidose métabolique avec un déficit de base de & gt; mmol / L étaient éligibles pour cette étude Le consentement parental a été obtenu pour tous les sujets Les enfants ont été exclus sur la base des critères suivants: œdème pulmonaire, malnutrition sévère, anémie sévère secondaire à une autre cause évidente, par exemple, traumatisme ou chirurgie, ou refus du consentement Kenya Medical Research Institute Nairobi, Kenya Comité national d’éthique a approuvé l’étudeMonitoring and treatment Les paramètres cliniques de base ont été mesurés à l’aide d’un enregistreur multicanaux Siemens Les enfants ont été randomisés pour recevoir un traitement contre l’acidose Enfants avec un déficit en base de mmol / L ,% de solution d’albumine humaine, ou de traitement d’entretien seulement, alors que ceux avec des déficits de base de & gt; mmol / L acidose sévère a reçu jusqu’à ml / kg de solution saline% ou% albumine humaine Enfants avec une concentration d’hémoglobine d’anémie sévère, & lt; g / dL ont reçu une transfusion de sang total – mL / kg sans diurétiques Notre traitement standard comprend de la quinine intraveineuse et des liquides d’entretien contenant% dextrose et% de solution saline et administrés à un taux de mL / kg / h et, si la saturation en oxygène est & lt; %, administré de l’oxygène au moyen d’un masque facial L’hypoglycémie et les convulsions ont été traitées selon les protocoles standards Des suppléments de potassium ont été prescrits si le taux de potassium plasmatique diminuait jusqu’à & lt; mmol / L Les enfants chez qui l’hyperkaliémie a été identifiée ont reçu du salbutamol nébulisé, une injection de bolus -mL / kg de solution contenant% de glucose et mmol / kg de calcium. Les mesures de calcium, de magnésium et de phosphate n’étaient disponibles qu’après l’essai. , l’administration de solutions intraveineuses ou orales contenant ces électrolytes n’étaient pas administrées de façon routinière. Procédures d’examen A l’admission à l’hôpital et avant le traitement, les examens suivants ont été systématiquement effectués: numération complète des cellules sanguines MDII; Beckman Coulter et mesure du gaz sanguin veineux IL; Instrumentation Laboratoire, lactate et glucose GM; Niveaux d’Anolox Instruments Des échantillons de sang et d’urine ont été obtenus pour la culture de tous les enfants à l’admission; une ponction lombaire et d’autres examens ont été effectués selon les indications cliniques Un échantillonnage supplémentaire a été effectué dans une plage de h, – h, une moyenne de h, – h et une moyenne de h après l’admission. contenant de l’héparine de lithium Le laboratoire principal est adjacent à l’unité de haute dépendance, et donc le plasma a été immédiatement séparé par centrifugation Sodium et les niveaux de potassium ont été analysés immédiatement analyseur; Bayer, alors que le plasma pour la mesure des niveaux de magnésium, de calcium, de phosphate et d’albumine a été stocké à-° C jusqu’à ce qu’il soit dosé dans l’analyseur Vitalab Selectra E de juin; Vital Scientific La qualité de tous nos tests de laboratoire est surveillée par la participation au UK National Quality Assessment Schemes pour la chimie clinique et l’analyse hématologique. Le taux de calcium total a été ajusté pour la teneur en albumine sérique en utilisant la formule suivante: niveau d’albumine /], où les niveaux de calcium total sont spécifiés en mmol / l et g / dl, respectivement Tous les résultats rapportés sont pour les niveaux de calcium ajustés Les niveaux de calcium ionisé n’étaient pas disponiblesAnalyse statistique Les valeurs dichotomiques ont été dérivées pour anormalement niveaux d’électrolytes faibles, basés sur les seuils de traitement recommandés communs Les définitions suivantes ont été utilisées: hypoglycémie, taux de glucose dans le sang de & lt; mmol / L; hypokaliémie et hyperkaliémie, taux de potassium de & lt; mmol / L et & gt; mmol / L, respectivement; hypocalcémie et hypercalcémie, taux de calcium total ajusté de & lt; mmol / L et & gt; mmol / L, respectivement; hypomagnésémie, taux plasmatique total de magnésium de & lt; mmol / L; et hypophosphatémie, niveau de phosphate plasmatique de & lt; mmol / L Un score choc modifié a été utilisé pour définir la sévérité globale du paludisme, comme décrit ailleurs Les différences inter-groupes ont été comparées par χ test, χ test de tendance linéaire, ou test exact de Fisher Les données numériques sont rapportées comme valeurs moyennes ± On a comparé l’analyse multivariée pour comparer le changement moyen de chaque niveau d’électrolyte entre la ligne de base et h après l’admission avec des changements moyens simultanés dans les autres niveaux d’électrolytes, le niveau d’albumine et le taux d’électrolytes. Déficit de base Le degré d’association a été mesuré entre les variables biochimiques et hématologiques à l’admission en utilisant le coefficient de corrélations de rang de Spearman. L’analyse multiple de variance a été utilisée pour examiner l’association entre les changements simultanés de plusieurs niveaux d’électrolytes. et résultat Les prédicteurs de base d’un pronostic fatal ont été explorés par analyse multivariable s réalisé avec SPSS, version SPSS et Stata, version Timberlake

Résultats

Pendant l’étude, les enfants ont été admis à l’hôpital avec des caractéristiques cliniques de paludisme grave:% avaient des déficits de base de & lt; mmol / L, et% avaient des déficits de base de & gt; mmol / L Des mesures en série des niveaux d’électrolytes ont été réalisées chez des enfants atteints d’acidose dont 20 ont survécu et dont 20 sont décédés. 20% ont reçu de l’albumine,% ont reçu du sérum physiologique et% ont reçu uniquement des liquides de maintenance. les patients décédés sont comparés dans le tableau Tous les patients avaient des caractéristiques de paludisme grave:% avaient une altération de la prostration de la conscience ou un coma,% avaient une respiration «acidotique» profonde et% avaient un taux d’hémoglobine anémie sévère symptomatique, & lt; g / dL Les patients avec des cas mortels étaient significativement plus fréquemment inconscients, avaient un score de choc médian et une numération des globules blancs plus élevés et présentaient des troubles métaboliques plus graves acidose, hypoglycémie, hyperkaliémie et augmentation des taux de créatinine que les survivants Aucune preuve microbiologique n’a été trouvée pour une septicémie urinaire. infection de l’appareil ou méningite chez un participant à l’étude Les tendances de l’équilibre électrolytique plasmatique et de l’équilibre acido-basique sont indiquées dans la figure et résumées dans le tableau. Les fréquences des valeurs anormales dans le temps sont indiquées dans le tableau

Tableau View largeTélécharger la diapositiveAdmission des caractéristiques cliniques et de laboratoire des enfants kenyans atteints de paludisme grave compliqué par une acidose qui ont survécu ou sont mortsTable Voir grandDownload slideAdmission Caractéristiques cliniques et de laboratoire des enfants kenyans atteints de paludisme grave compliqué par une acidose qui ont survécu ou sont décédés

Figure Vue grandDownload slideChangements dans les déficits de base et les niveaux d’électrolytes au cours de la période -h après l’admission à l’hôpital À l’admission, les données représentent les enfants qui ont survécu et qui sont décédés; h, qui a survécu et qui est mort; h, qui a survécu et qui est mort; et h, qui ont survécu et qui sont morts Boîtes, intervalles interquartiles et valeurs médianes lignes horizontales; barres,% ICs; lignes pointillées plus basses, niveaux auxquels un traitement de remplacement serait normalement envisagé; lignes pointillées supérieures, limites supérieures de la normale; cercles, valeurs aberrantes – longueurs de boîte à partir du bord supérieur ou inférieur de la boîte IQR; astérisques, valeurs extrêmes valeurs & gt; longueurs de boîte à partir du bord supérieur ou inférieur de la boîte IQRFigure View largeTéléchargement de diapositivesChangements dans les déficits de base et les niveaux d’électrolytes pendant la période h après l’admission à l’hôpital À l’admission, les données représentent les enfants qui ont survécu et qui sont décédés; h, qui a survécu et qui est mort; h, qui a survécu et qui est mort; et h, qui ont survécu et qui sont morts Boîtes, intervalles interquartiles et valeurs médianes lignes horizontales; barres,% ICs; lignes pointillées plus basses, niveaux auxquels un traitement de remplacement serait normalement envisagé; lignes pointillées supérieures, limites supérieures de la normale; cercles, valeurs aberrantes – longueurs de boîte à partir du bord supérieur ou inférieur de la boîte IQR; astérisques, valeurs extrêmes valeurs & gt; longueurs de boîte à partir du bord supérieur ou inférieur de la boîte IQR

Tableau View largeTélécharger la diapositive Niveau d’électrolytes au fil du temps pour les enfants kenyans atteints de paludisme grave compliqué par l’acidoseTable View largeTélécharger la diapositive Niveaux d’électrolytes au fil du temps pour les enfants kenyans atteints de paludisme grave compliqué par l’acidose

Tableau View largeDownload slideFréquences d’anomalies électrolytiques spécifiques au fil du temps chez les enfants kenyans atteints de paludisme grave compliquée par l’acidoseTable View largeDownload slideFréquences d’anomalies électrolytiques spécifiques au fil du temps chez les enfants kenyans atteints de paludisme grave compliquée par une acidose

Admission

Hypocalcémie, hypomagnésémie et hypophosphatémie À l’admission et avant la correction de l’acidose, les taux d’électrolytes se situaient généralement dans la plage normale. Hypocalcémie, hypomagnésémie et hypophosphatémie étaient rares à l’admission ⩽% des patients, mais hyponatrémie sodique, & lt; mmol / L était présent chez les enfants% table L’hypercalcémie légère à modérée était présente chez>% des patients à l’admission et était significativement plus fréquente chez les enfants souffrant d’anémie sévère [%] que chez ceux présentant une acidose également sévère [% ] des enfants χ =; df =; P = La présence de l’un de ces dérangements à l’admission n’était pas associée à la gravité de l’acidose, les complications cliniques à la présentation, ou le pronostic Hyperkalemia Hyperkalemia était présent dans% des enfants; % des patients sont décédés, comparé au% des enfants sans hyperkaliémie χ =; df =; P = Six des décès sont survenus & lt; h après l’admission Les arythmies cardiaques, c’est-à-dire l’élargissement du complexe QRS, suivi par le développement de la fibrillation ventriculaire étaient fréquents chez ces patients et étaient généralement réfractaires à l’intervention Comparés aux patients du groupe normokalemic, ceux du groupe hyperkaliémique du dérèglement biochimique: ces derniers étaient plus fréquemment hypoglycémiants [%] vs [%] des patients; χ =; P & lt; , hypoxique [%] vs [%] des patients; χ =; P =, et le déficit de base acidotique, & gt; mmol / L [%] de vs [%] de patients; χ =; P & lt; Les niveaux de potassium n’ont pas été associés à la sévérité de la parasitémie, les niveaux de créatinine sérique, ou les niveaux de lactate Un nombre d’enfants atteints d’hyperkaliémie a eu la complication du niveau de sodium hypernatrémie, & gt; mmol / dL Dans ce groupe, les concentrations plasmatiques de créatinine étaient significativement plus élevées ± μmol / L que celles du groupe avec des niveaux de sodium ⩽ mmol / dL ± μmol / L; F =; P & lt; , suggérant que la déshydratation peut avoir contribué à l’hyperkaliémie

Après l’admission

L’homéostasie anormale des électrolytes qui s’est développée après l’admission était due à des taux plasmatiques inférieurs à la normale. L’hypocalcémie était une complication rare et son développement n’était pas associé à une transfusion de sang total. L’électrocardiographie à 12 dérivations n’était pas systématiquement disponible ; par conséquent, la fréquence des résultats électrocardiographiques anormaux associés aux troubles électrolytiques était inconnue. La diminution simultanée des taux de potassium, de magnésium et de phosphate – h après l’admission n’était pas associée au type ou au volume de fluides intervention ou entretien reçus. variance; P = De même, le type ou le volume de fluide ne tenait pas compte des différences de niveaux d’électrolyte h après l’admission F =, par analyse de variance multiple; P = taux de magnésium L’hypomagnésémie est devenue plus fréquente pendant l’hospitalisation, affectant% des enfants h après l’admission La mort n’était pas plus fréquente chez les enfants qui développaient une hypomagnésémie Parmi les enfants présentant une hypomagnésémie h après l’admission,% ont eu une crise subséquente gériatrique. qui ne nécessitait pas de traitement Entre la ligne de base et h après l’admission, le taux de magnésium était linéairement associé au taux plasmatique d’albumine r =; P & lt; et les niveaux de calcium ajustés r =; P & lt; Les concentrations d’albumine étaient plus faibles chez les enfants présentant une hypomagnésémie ± g / L, comparativement aux enfants ayant des taux normaux de magnésium ± g / L F =; P = L’analyse de régression a identifié des associations significatives entre les changements moyens du niveau de calcium ajusté β =; % CI, -; P & lt; et niveau d’albumine β =; % CI, -; P = et la variation moyenne du niveau de magnésium entre la ligne de base et h après l’admission. Niveau de phosphate La fréquence du niveau de phosphate d’hypophosphatémie & lt; En général, les taux plasmatiques d’albumine étaient plus faibles chez les enfants hypophosphatémiques ± g / L que chez les enfants ayant une concentration en phosphate de & gt; mmol / L ± g / L P = Sur les mesures des niveaux de phosphate, niveau de phosphate d’hypophosphatémie grave & lt; mmol / L a été enregistré en une seule occasion Il y avait une association significative entre les changements moyens du niveau de magnésium β =; % CI, -; P & lt; et déficit de base β =; % CI, -; P = et le changement moyen du taux de phosphate entre la ligne de base et h après l’admission Niveau de potassium Il y avait une augmentation similaire de la fréquence de l’hypokaliémie, qui était présente en% des enfants de h après l’admission. taux de potassium et de glucose r = -; P = L’analyse de régression a identifié des changements significatifs entre les changements moyens du niveau de glucose β = -; % CI, – à -; P = et déficit de base β =; % CI, -; P = et le changement moyen du taux de potassium entre la ligne de base et h après l’admission Le développement de l’hypokaliémie n’a pas été associé à l’intervention reçue ou au résultat Comme la correction des déficits potassiques est souvent réfractaire chez les enfants présentant une carence concomitante en magnésium, pour voir si le moment de ces troubles était coïncident. À la fois h et h après l’admission, il n’y avait pas d’associations significatives entre ces déficiences; seulement% -% des enfants avec hypokaliémie & lt; mmol / L à ces périodes ont eu une hypomagnésémie concomitante & lt; mmol / L

Résultat fatal

Une analyse multivariée a identifié des facteurs à l’admission qui étaient indépendamment associés à une issue fatale: taux plasmatique de potassium de ⩾ mmol / L OR; % CI, -; P =, coma OU,; % CI, -; P = et augmentation du nombre de globules blancs (OR); % CI, -; P = L’aire sous la courbe de réception-exploitation prédite par ces variables était Perturbations dans d’autres niveaux d’électrolytes au cours de la période d’échantillonnage n’ont pas été associés à des résultats fatals

Discussion

En revanche, nous avons observé une déplétion légère et asymptomatique des taux de potassium, de magnésium et de phosphate, qui n’est devenue évidente qu’avec la correction de l’hypovolémie et de l’hypoglycémie et la correction partielle de l’acidose métabolique Nos résultats suggèrent que les résultats à l’admission étaient compatibles avec le déplacement transcellulaire et que ces résultats reflètent le changement inverse qui a suivi la correction de l’acidose, l’hypoglycémie et les caractéristiques hémodynamiques du choc. qui n’ont pas été considérés dans cette étude étaient des enfants avec une conscience altérée mais sans acidose métabolique et des enfants avec une anémie sévère associée au paludisme mais sans détresse respiratoire. D’autres études décrivant les anomalies électrolytiques courantes peuvent être justifiées dans le sous-groupe avec La conclusion selon laquelle l’hypocalcémie était rare à tout moment contraste avec les séries de données «pour les enfants gravement malades et les adultes L’hypocalcémie est une complication fréquente de la septicémie et des maladies graves et a récemment Dans notre étude, nous avons constaté que l’augmentation du taux sérique de calcium était fréquente à l’admission% des patients et que l’hypocalcémie était exceptionnellement rare. ces observations auraient été améliorées si le taux de calcium ionisé extracellulaire était connu. La mesure du taux de calcium total peut avoir masqué la fréquence réelle de diminution des niveaux de calcium ionisé, mais une augmentation des niveaux de calcium total entraînera probablement une augmentation des taux de calcium ionisé. les niveaux sont considérablement augmentés dans les globules rouges parasités , et nous suggérons que l’augmentation de ca La libération intracellulaire de calcium secondaire à la lyse érythrocytaire prévisible due au paludisme à P. falciparum est corroborée par l’association entre l’hypercalcémie et l’anémie sévère du paludisme, la relation linéaire inverse entre les taux plasmatiques de calcium et d’hémoglobine r = -; P & lt; , et un rapport précédent de cette association chez les adultes thaïlandais atteints de paludisme grave , une conséquence inévitable du paludisme à P. falciparum, peut également expliquer la rareté de l’hypocalcémie dans cette série. Nous avons récemment rapporté que la potasse urinaire et l’hypokaliémie Dans l’étude actuelle, l’hypokaliémie reste une complication importante malgré l’apport de potassium à des doses d’entretien standard. Des doses de remplacement plus élevées de potassium peuvent être justifiées et doivent être examinées prospectivement. , l’apport systématique de supplémentation en potassium devrait être suspendu pendant la première heure après l’admission à l’hôpital, en raison de la fréquence de l’hyperkaliémie et de son association avec une mortalité prématurée élevée. De plus, la prévalence de l’hyperkaliémie et de l’hypercalcémieLe lactate de Ringer, qui contient à la fois du calcium et du potassium à des doses physiologiques, est plus largement disponible que le sérum physiologique normal. Les résultats de cette étude suggèrent que le lactate de Ringer pourrait avoir des répercussions sur le choix des liquides de réanimation. être dangereux et ne pas être utilisé pour la réanimation des enfants atteints de paludisme sévère Nous avons démontré que les dérangements électrolytiques sont fréquents chez les enfants atteints de paludisme grave compliqué d’acidose À l’admission à l’hôpital, une hypercalcémie et une hyperkaliémie sévère étaient présentes en% et en Prises ensemble, ces données suggèrent que l’utilisation du lactate de Ringer, qui contient du calcium et du potassium à des doses physiologiques, peut être dangereuse si elle est utilisée comme fluide de réanimation dans ce groupe de patients. admission, légères, carences asymptomatiques en magnésium, phosphate et potasse Contrairement à la septicémie, l’hypocalcémie était une complication peu fréquente à tout moment. Ces résultats suggèrent que la mesure de routine et la fourniture de magnésium, de phosphate ou de calcium pour les enfants atteints d’acidose sévère du paludisme ne sont pas des priorités majeures de traitement. supplémentation devrait être prescrit seulement après la correction des déficits de volume & gt; h après l’admission, mais devrait être considéré pour la plupart des enfants ⩽ h après l’admission Des études supplémentaires sont justifiées, mais il est peu probable qu’elles constituent une priorité de recherche importante, compte tenu des preuves limitées présentées pour soutenir une association entre déficiences électrolytiques et résultats indésirables

Remerciements

Nous remercions Dunda Katana, Marice Matumbo et Doris Lenga pour leur aide dans la collecte des échantillons; Martin Mwakala, pour avoir effectué les essais en laboratoire; et le surintendant et le personnel de Kilifi District Hospital Kilifi, au Kenya, pour leur participation et leur coopération. Soutien financier Subvention Wellcome Trust; et la bourse de la haute direction du Wellcome Trust; au CRJCN L’organisme de financement n’a joué aucun rôle dans la collecte, l’analyse ou la présentation des données Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: aucun conflit